di Paolo Lauriola (1), Roberto Romizi (2) , Claudio Lisi (3)
1 Coordinatore Rete Italiana Medici Sentinella per l’Ambiente (RIMSA) 2 Presidente ISDE Italia 3 Coordinatore Gruppo di Lavoro Ambiente e Salute, FNOMCeO
L’inquinamento atmosferico è uno dei principali fattori di rischio per mortalità e morbosità in tutto il mondo. È stato stimato che esso sia la causa di oltre i due terzi delle malattie di origine ambientale a livello mondiale. Oltre a questo, la concentrazione atmosferica di particolato e di inquinanti gassosi ha relazioni patogenetiche ben definite con numerose malattie croniche non comunicabili in progressivo incremento epidemiologico in qualunque fascia di età, come l’obesità e le malattie metaboliche, le malattie neuro-degenerative, le malattie endocrinologiche e cardiovascolari.
In questo articolo non ci soffermeremo su questi aspetti generali, ma affronteremo il tema del possibile ruolo delle cure primarie per far fronte al tema dell’inquinamento atmosferico. In particolare nella realtà piemontese e a Torino.
Secondo una statistica fornita da ISGlobal a seguito di un importante studio pubblicato nel 2021 e condotto in 856 città europee, che ha documentato l’impatto in termini di mortalità degli effetti dell’inquinamento atmosferico in Europa, a livello delle singole città su 856 città europee, Torino si colloca al 3° posto come numero di decessi evitabili dovuti all’inquinamento da NO2, e al 27° per l’inquinamento da PM2.5
Secondo il rapporto Mal’Aria 2022 di Legambiente, le città Italiane con i valori più alti di PM10 (quelle che superano l’obiettivo annuale dell’OMS, 15 µg/mc, di oltre il doppio), sono 17. Alessandria ha registrato una media annuale di PM10 pari a 33 µg/mc, seguita da Milano (32 µg/mc), da Brescia, Lodi, Mantova, Modena e Torino (31 µg/mc). Secondo lo stesso rapporto, le città più inquinate da PM 2,5 sono 11, con le criticità maggiori registrate a Cremona e Venezia. Le città più inquinate da NO2 sono 13, con Milano e Torino in forte sofferenza. Persistono dunque criticità, nonostante si sia registrata una tendenza complessiva alla riduzione delle concentrazioni di NO2 in Italia, che nel periodo 2010-2019 si sono ridotte in media del 3,2% all’anno.
Emerge quindi che a Torino e nel Piemonte esiste l’esigenza che anche le cure di prossimità si impegnino seriamente in questo ambito.
Il ruolo dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di libera scelta
Comprendere quali sono gli elementi da considerare, da un punto di vista epidemiologico e fisiopatologico, per attuare misure di prevenzione primaria, è un compito molto complesso. Oltre ai ben documentati eccessi di mortalità prematura e di morbosità per patologie acute e croniche, i fattori di rischio ambientale, sono causa di una marcata alterazione dello stato di salute in maniera indipendente dall’effetto, pur rilevante, degli stili di vita e delle condizioni socio-economiche. La mancata o tardiva considerazione di tali fattori di rischio genera inevitabilmente rilevanti conseguenze sanitarie a carico di qualunque fascia di età ed elevati costi.
Gli ampi effetti sanitari dell’inquinamento atmosferico sulle malattie acute (comprese alcune malattie infettive), sulle patologie cronico-degenerative e sul cancro rendono indispensabile l’inclusione del binomio salute-ambiente nei programmi di sorveglianza sanitaria.
In questo contesto occorre sottolineare che le Cure Primarie rappresentano la più frequente occasione di contatto del cittadino con il Servizio sanitario (anche oltre l’80%).,,
Esperienze e potenzialità dei Medici Sentinella
L’interesse nei confronti delle cause e dei contesti che possono determinare i quadri clinici che giungono all’osservazione del curante è sempre stato una caratteristica dell’operare medico (Ippocrate, IV Sec a.c.). In tale quadro si inserisce la figura del Medico Sentinella o le Reti di Medici Sentinella (RMS).
A partire dal 1955, un elevato numero di esperienze di RMS si sono sviluppate in tutto il mondo (di cui circa 7 mila dal 1984 al 2017). Tali esperienze hanno privilegiato gli aspetti diagnostico-terapeutici ed organizzativi. In merito al rapporto tra ambiente e salute, le esperienze di RMS sono state rare. ,
Le ragioni potrebbero essere le seguenti:
- Le indagini sugli effetti sanitari connessi a condizioni di rischio ambientale necessitano della disponibilità costante, aggiornata ed intellegibile di dati ambientali, meteorologici, occupazionali e socio-economici. E’ quindi necessaria la collaborazione con le Istituzioni che gestiscono questi dati
- I medici di medicina generale (MMG) e i pediatri di libera scelta (PLS) ovvero i medici di famiglia (MF) non sono solitamente prepararti ad occuparsi in modo approfondito di tematiche di salute in relazione all’ambiente, non essendo loro richiesta tale competenza e non ricevendo un’adeguata formazione in questo ambito durante il corso di laurea né in occasioni formative post-laurea (aggiornamento professionale).
Proposta di una Rete Italiana di Medici Sentinella per l’Ambiente (RIMSA)
Le premesse sino ad ora descritte hanno motivato una proposta di RIMSA che si basa su tre elementi principali:
- il ricco patrimonio scientifico e informativo in possesso dei MF e le grandi potenzialità epidemiologiche dei dati in loro possesso mediante le Cartelle Cliniche Elettroniche – Electronic Medical Records (EMRs);
- l’importanza del loro ruolo informativo, educativo ed anche etico (conoscere le cause della malattia e come prevenirla) nei confronti sia dei pazienti-cittadini che delle istituzioni
- la possibilità di integrare RIMSA con le reti cliniche.
In sintesi, i MF, se adeguatamente sensibilizzati, formati ed organizzati, possono rappresentare l’anello di congiunzione tra evidenze scientifiche, problemi globali ed azioni locali., A questo proposito, diverse recenti e autorevoli pubblicazioni hanno sottolineato le grandi potenzialità offerte dal coinvolgimento dei Primary Care Providers.
A fronte di tali importanti opportunità, occorre però considerare che in Italia i medici non possiedono una preparazione specifica adeguata in ambito ambientale-sanitario, ..
In questo contesto si colloca l’iniziativa formativa finalizzata a sviluppare e scambiare le conoscenze dei MF nell’ambito del Progetto CCM Strategico “Cambiamenti climatici e salute nella vision Planetary Health”, coordinato da ISDE-Italia e FNOMCeO.
Un altro importante risultato collegato a questo progetto è stato la realizzazione di un manuale per raccogliere e descrivere metodi ed esperienze per i Medici Sentinella per l’Ambiente (MSA).
Queste esperienze sono state recentemente riprese dalla Task Force Ambiente Salute del Ministero della Salute, che ha concordato che “questa esperienza formativa preliminare verrà estesa e sviluppata con il coordinamento di ISDE e FNOMCeO”.
Che fare? Governance dei Sistema sanitario territoriale
Nella governance dei sistemi sanitari territoriali, rinnovati per ricongiungere attività di prevenzione e cure primarie, va riproposto un ruolo attivo delle Comunità locali e delle Città come “scenario di incontro per la costruzione della vita collettiva” (ONU, Conferenza Internazionale Habitat III, Quito ottobre 2016). Joan Subirats (MicroMega 5/2017, 69-80) scrive “l’alternativa c’è e passa proprio dalle città, che rappresentano la prima frontiera per affrontare l’emergenza sociale e il luogo in cui è più̀ semplice mettere in moto processi e dinamiche mutualistiche”
La Casa della Comunità può rappresentare una opzione per ridurre la frammentazione sociale, la distanza istituzionale e riconsegnare ai cittadini le chiavi per la loro salute come progetto di comunità.
Le case della comunità, che nel PNRR, all’investimento 1.1 (Case della Comunità e presa in carico della persona), sottolinea che “Il progetto di realizzare la Casa della Comunità consente di potenziare e riorganizzare i servizi offerti sul territorio migliorandone la qualità. La Casa della Comunità diventerà lo strumento attraverso cui coordinare tutti i servizi offerti, in particolare ai malati cronici”.
Occorre quindi cogliere l’opportunità della implementazione delle Case di Comunità per investire sui MMG e PLS come protagonisti in iniziative che puntano al loro coinvolgimento nella prevenzione anche e soprattutto ambientale e sanitaria. Tale obiettivo deve essere attentatamene considerato nella formulazione della convenzione per le cure territoriali
Conclusioni
Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), insieme ad altri importanti obiettivi (economia, giustizia, transizione ecologica, digitalizzazione etc) ha focalizzato l’attenzione sulla Primary Health Care (PHC), da non intendersi semplicemente come “un” “Medico di Famiglia” che opera isolatamente sul territorio ed è coinvolto prevalentemente su aspetti ancillari e burocratici della sanità. La PHC è una organizzazione che mira principalmente a mettere al centro delle valutazioni e delle azioni il cittadino-paziente e non le strutture sanitarie, che invece devono integrarsi tra loro per dare le risposte più appropriate in termini di tutela della salute.
Questa integrazione operativa deve realizzarsi anche e soprattutto con la formulazione di misure utili alla prevenzione primaria.
In particolare, nell’ambito del Servizio Sanitario sul Territorio, quanto descritto in precedenza potrebbe portare ad un nuovo paradigma che ponga l’individuo, nella sua complessità fisica, psicologica, sociale e ambientale, al centro di un’organizzazione che consenta al medico di famiglia di svolgere un ruolo assistenziale completo e più efficace, che valorizzi sia il ruolo dei comportamenti virtuosi a livello individuale e collettivo, che la rilevanza dei rapporti tra ambiente e salute;
La PHC potrebbe contribuire ad affrontare concretamente la complessità delle sfide ambientali, sociali, economiche e sanitarie imposte dallo scenario attuale (severa compromissione delle matrici ambientali, incremento epidemiologico di malattie cronico-degenerative, assenza di efficaci misure di prevenzione primaria) e della modificazioni climatiche in corso. Tale obiettivo, tuttavia, potrà essere raggiunto solo con il superamento di frammentazioni e ritardi culturali e, soprattutto, se ci si metterà in gioco per un obiettivo che non può che essere condiviso: il ”bene comune” Salute.